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유방암 치료 후 영상 감시

유방암 치료 후 영상 감시

건국의대 건국대병원 영상의학과 최나미 교수

서론    원발성 유방암 치료 후 동측 국소 재발 및 반대측 유방에서의 재발은 원격 전이와 사망률 증가로 이어진다. 그러나 이러한 재발을 증상 발현 전 조기 발견하여 치료하는 경우, 예후를 향상시킬 수 있다[1]. 유방촬영으로 무증상 시기에 발견된 재발암의 경우, 증상 발현으로 발 견된 재발암과 비교하여 사망률이 17-28%까지 낮게 보고되었다[1]. 따라서 영상 검사를 통한 감시는 유방암 환자 생존에 매우 중요한 문제로, 이와 관련된 여러 국내외 가이드라인 이 있어 먼저 소개하고, 여러 국내외 문헌들을 토대로 각 영상검사에서의 최근 이슈 및 진단 성적 등을 정리하겠다. 끝으로 앞서 기술한 내용을 바탕으로 추후 유방암 환자 감시를 위한 영상검사에서 고려해야 할 사항 및 제안을 기술하며 마무리하고자 한다.   유방암 치료 후 감시를 위한 영상검사 가이드라인    유방촬영은 유방암 치료 후 감시를 위한 영상 검사 중 유일하게 사망률 감소가 증명되어 거 의 모든 가이드라인에서 매년 시행을 권고하고 있는 기본검사이다(표 1). 시작 시기는 언급 하지 않은 경우가 대부분이나, 일부에서 치료 후 6-12개월 또는 진단 후 12개월로 명시하 고 있다(표 1, 2). 몇몇 가이드라인에서는 디지털유방토모신테시스(digital breast tomosynthesis, DBT)를 디지털 유방촬영(digital mammography, DM)과 함께 시행 하거나 DBT를 더 선호한다고 밝히고 있다(표 1). ACR (American College of Radiology)에서는 전절제 후 재건된 유방의 경우 조직재건(tissue-based reconstruction)인 경우라면 유방촬영을 시행할 수 있다고 하나, 인공 임플란트 삽입 재건 인 경우는 시행하지 않도록 하고 있으며, ACS/ASCO (American Cancer Society/ American Society of Clinical Oncology), NCCN (National Comprehensive Cancer Network), NICE (National Institute for Health and Care Excellence), Cancer Australia에서는 재건된 유방에 대한 유방촬영은 시행하지 않도록 하고 있다(표 1) [2, 3].   2023년 한국유방암학회는 제10차 한국유방암 진료권고안을 발표하였고, 이는 유방암 치 료에 중점을 둔 권고안으로 수술 후 감시에 대해서는 간략히 명시하고 있다(표 3, 4) [4]. 앞 서 살펴본 가이드라인들과 같이 유방촬영을 근간으로 하고 있으나, 조기유방암에 있어서 수 술 후 첫 번째 추적검사 시기를 6개월로 명시하고 있다는 차별점이 있다.        유방촬영    유방촬영은 앞서 살펴본 가이드라인들에서도 알 수 있듯이, 유방암 치료 후 감시에 있어 기본검사로 DBT와 함께 시행 또는 DBT로 대체되기도 한다(표 1) [3]. 유방암 치료 후 환자 를 대상으로 DM과 DBT를 비교한 연구들에 따르면 DBT는 이상 판독률(abnormal interpretation rate)이 낮았으나, 암발견율(cancer detection rate)을 증가시키지는 못하였다[5, 6]. 유방암 진단 후 경과 연수에 따른 DBT의 성능을 평가한 연구에서, 암 진단 후 1년 이하일 때 DBT의 이상 판독률이 7.5%로 가장 높았지만, 9년 이후까지 10% 미만 을 유지하였다[7]. 이는 유방 부분절제술 후 유방촬영 추적관찰 연구에서 수술 1년 후 추가 적인 유방촬영 검사율(additional mammography rate)이 18.8%인 점을 감안하면, DBT를 선호하는 환자군의 입장에서 매우 고무적인 결과이다[8]. 유방보존술을 받은 환자를 대상으로 DM 단독, DM+DBT 병용과 합성 2D 영상+DBT 병용 간의 비교연구에서 합성 2D 영상+DBT 병용군이 DM 단독군과 비교하여 의미 있게 재검권고율(recall rate)이 낮 았고, 합성 2D 영상+DBT 병용군과 DM+DBT 병용군 간에는 의미 있는 재검권고율 차이 는 없었다[9]. 이러한 결과는 DM 없이 DBT만 시행하더라도, 합성 2D 영상을 추가함으로 써, 재검권고율 감소의 효과를 얻을 수 있음을 시사한다.  유방촬영 종료 시점은 NICE와 International Society of Geriatric Oncology를 제 외하고는 대부분의 가이드라인에서 언급하고 있지 않다[표 2]. NICE는 50세까지 또는 5년 동안 추적 검사 후 고위험군이 아닌 경우에는 일반적인 검진 프로그램으로 돌아가도록 하고 있다. International Society of Geriatric oncology는 치료한 암의 위험도와 상관없 이 85세이거나 연령과 상관없이 기대수명이 5년 미만인 경우 유방촬영을 중단할 것을 권고 하였다[10]. 75-84세 생존자에 있어서는 치료한 암의 위험도에 따라 권고사항이 달라지 고, 저위험 암은 대부분 호르몬 수용체 양성 유방암, HER-2 음성 유방암, 1기 HER-2 양 성 또는 삼중음성 유방암으로 분류하고, 고위험 암은 2-3기 HER-2 양성 또는 삼중음성 유방암 그리고 일부 위험도가 큰 호르몬 수용체 양성 유방암으로 분류하였다. 저위험 유방암 인 경우 기대수명이 10년 미만인 경우, 고위험 유방암인 경우 기대수명이 5년보다 큰 경우 가 아니라면 중단을 고려하도록 권고하고 있다[10].  수술 후 감시를 위한 유방촬영 시행 간격은 대체로 1년으로 권고되나[표 1, 2], 유방보존 술로 치료받은 유방에 대해 반년 간격의 유방촬영 시행으로 낮은 병기의 재발암을 발견하였 다고 보고한 연구도 있고[11], 6개월 간격의 유방촬영 감시로 재발암 발견이 증가하지 않는 결과를 보고하여 1년 간격이 적절하다고 주장하는 연구들도 있다[12, 13]. 한편 Evans A등은 젊은 여성, HER-2 양성과 삼중음성 유방암 환자들은 재발의 위험도가 높으므로 수술 후 매년 유방촬영을 시행해야 하나, 50세가 넘은 호르몬 수용체 양성 유방암 환자에서는 수 술 후 2년이 지나고 나면 2년 간격이 적당하고, 전절제를 한 경우에는 60세가 넘으면 3년 간격으로 시행하는 것이 적절하다고 주장하였다[14].   Lee JM 등은 유방암 치료 병력을 가진 여성을 대상으로 2007-2016년에 시행된 DM (112,269건) 및 DBT (5,702건)의 결과를 발표하였다[15]. 이 연구에서 DM과 DBT는 1996-2007년에 시행된 스크린필름유방촬영과 비교하여, 재발암 발견율(cancer detection rate)은 1,000명당 7.8 vs 6.8, 간격암 발생률(interval cancer rate)은 1,000건당 3.4 vs 3.6이었고, screening DM benchmark와 비교하였을 때는 낮은 민감도(69.9% vs 86.9%)와 높은 간격암 발생률(3.4 vs 0.8 1,000건당)을 보였다. 이 연구 결과를 통해 스크린필름유방촬영에서 DM, DBT에 이르는 기술적 진보가 유방암 치료 후 영상검사 감시에서는 기대한 만큼의 성과를 내지 못함을 보여주었다.  보조 감시 영상(Supplemental Surveillance Imaging)   앞서 살펴본 바와 같이 유방촬영의 낮은 진단능으로 인해 보조 영상 검사로 MRI나 유방초 음파가 시행되어 왔다. 보조 영상 검사를 추가할 때, 어떤 환자를 대상으로 어떤 검사를 시 행할지 결정하는 데 있어서는 암발견율 증가와 유증상 간격암 감소, 가양성 최소화가 고려되 어야 한다. 이러한 세 가지 관점에 근거하여, 유방암 치료 후 감시를 위한 영상검사로서의 MRI와 유방초음파에 대해 살펴보자.    MRI   MRI는 ACR, American Society of Breast Surgeons, 한국유방암학회 진료지침 등에서 진단 당시 50세 이하 또는 치밀유방인 환자군에서 시행이 권고되고 있다. 고위험 여 성에서 MRI 선별검진을 통해 생존율 향상을 증명한 무작위대조연구는 없지만, 여러 관찰연 구나 모의연구들에서 MRI 선별검진을 통해 간격암을 줄이고, 조금 더 낮은 병기의 암을 진 단할 수 있음을 보여주었다[16-18]. 한편 수술 후 적절한 MRI 시행 간격을 제시하는 연구 들도 있는데, Park VY 등은 치료 후 1-3년에 negative screening breast MRI를 시 행한 993명의 여성을 대상으로 한 후향적 연구에서 10명(1%)에서 재발암이 발생하였고, 이 중 9개(90%)의 암이 negative screening breast MRI 시행 2년 이후의 MRI에서 발 견되었다고 보고하였다[19]. 또 다른 국내 연구에서는 4번의 연속된 6개월 간격 선별검진 라운드의 결과를 발표하였다[20]. 이 연구에서는 2,758명의 유방암 과거력을 가진 무증상 환자를 대상으로 4회의 연속된 선별검진 라운드가 진행되었고, 5,615건의 유방초음파, 1,807건의 MRI가 포함되었다. 18개의 이차암이 발견되었으나, 이 중 6개월 전 음성 MRI 결과를 가진 증례는 없었다. 따라서 두 연구를 통해 MRI 시행 간격을 12-24개월로 고려해 볼 수 있겠다.  MRI는 유방촬영 시행에 제한이 있는 전절제술 후 재건된 유방에 있어 중요한 추적 영상 검 사로 활용되고 있다. Lee JM 등은 21례의 재건된 유방에서 발생한 재발암 중 MRI에서는 95.2 % (20/21), 유방초음파에서는 38.1% (8/21)가 발견되었다고 보고하였다[21]. 특히 무증상 재발암 15개 중 14개가 MRI에서 발견되어, 재건된 유방에서의 무증상 재발암 발 견에 MRI가 유용함을 보여주었다.   유방초음파   초음파는 MRI와 함께 수술 후 추적 검사로 유방촬영에 더하여 사용할 수 있는 중요한 보조 적 수단이다. 유방촬영으로는 불충분할 수 있는 흉벽과 액와부에 대한 검사가 가능한 장점이 있으나 [17], 앞서 살펴본 바와 같이 국외 가이드라인들에서는 기본 검사로 채택하고 있지 않으며, MRI보다 선호되지 않는다[표 1] [2]. 그럼에도 불구하고 국내에서는 유방암 치료 후 추적 영상 검사로 매우 적극적으로 이용되고 있는 상황으로, 국민건강보험공단의 보상정 책으로 인한 요인도 있다. 유방보존술을 받은 50세 이하의 여성을 대상으로 한 국내 연구에 서 유방촬영만 시행하였을 때와 비교하여, 유방초음파를 함께 시행하였을 때 암발견율이 6.8 vs 4.4 (1,000명당)로 의미 있게 높았으나, 민감도에 있어 통계적으로 유의한 증가는 없었다[17]. 유방암 과거력이 있는 여성과 과거력이 없는 여성(incidence screening)을 연령과 유방밀도에 따라 대응시킨 대조군 연구에서 유방암 과거력군은 대조군에 비해 유방초 음파의 민감도(43% vs 92%)는 낮고, 간격암 발생률(2.5 vs 0.3, 1,000명당)은 높아 수 술 후 감시 검사로서의 한계점을 보여주었다[22].   위험도 계층화(Risk Based Stratification)   기본검사인 유방촬영 외 보조 영상 검사를 추가함으로써 최대의 이득을 얻을 수 있는 대상 을 가려내기 위해서는 간격암의 위험도가 높은 환자군에 대하여 진단과 치료 시점, 추적 기 간 동안의 모든 데이터에 근거한 위험도 계층화 작업이 이루어져야 한다. 현재 사용가능한 이차 유방암 위험도 모델로는 CBCRisk (Contralateral Breast Cancer Risk), PredictCBC (Predict Contralateral Breast Cancer), INFLUENCE가 있다 [23-25]. 진단 당시에 에스트로겐 수용체 상태와 내분비요법 시행 여부는 모든 위험도 모 델에서 사용하는 반면, 고위험 유방병변 과거력은 CBCRisk에서, BRCA 변이 상태는 PredictCBC에서만 사용된다. 어떤 위험도 모델에서도 개인의 유방암 위험도와 유방촬영 의 진단능을 결합한 surveillance outcomes risk (예: 간격암)는 평가하지 않는다. 최근 간격 이차 유방암(interval second breast cancer)과 같은 유방촬영 실패를 평가하는 위험도 예측 모델이 개발되어 보고된 바 있다[26]. 이러한 위험도 예측 모델을 통해 간격 이 차 유방암의 고위험군을 가려내어 보조 영상 검사를 시행한다면, 재발암의 조기 발견을 향상 시키고, 수술 후 감시 실패를 줄일 수 있을 것으로 기대되나, 아직은 초기단계로 앞으로 많 은 연구가 필요할 것으로 보인다.   맺음말    유방암 치료 후 추적 감시의 기본 영상 검사가 유방촬영임에는 이견이 없을 것이며, 시작 시기나 시행 간격에 있어 가이드라인 간에 큰 차이도 없다. 그러나, 종료 시점에 대해서는 크게 고려되지 않고 있는 상황으로 개개인이 가졌던 암의 재발 위험도나 기대 수명을 바탕으로 결정해야 할 부분이다. 보조 검사로는 MRI와 초음파가 주로 시행되지만, 어떤 환자를 대상으로 어떤 검사를 언제 시행할 지, 간격은 어떻게 해야 할 지에 대해서는 유방촬영에 비해 연구가 부족한 상태로 인해 다수의 가이드라인들에서 감시 수단으로 권고하지 않는다. 그러나 국내에서는 적극적으로 시행되고 있는 상황이므로 영상 검사를 통한 감시가 가져오는 이점이 가양성의 증가로 인한 의료비용 및 환자 불안 발생으로 상쇄될 수 있음을 고려하고, 각 개인별 이차암 위험도에 근거하여 유방촬영과 함께 적절한 간격의 MRI 또는 초음파 검사가 이루어지도록 해야 한다.

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영상의학과 의사가 반드시 알아야 할 자궁부속기 염전 소견

영상의학과 의사가 반드시 알아야 할 자궁부속기 염전 소견

가톨릭의대 서울성모병원 영상의학과 나성은 교수

서론    난소 및 난관 염전(torsion)은 자궁부속기(adnexa)의 축을 따라 꼬이는 응급 산부인과 질환으로, 급성 골반 통증을 호소하는 여성의 약 2-3%에서 발생한다. 일반적으로 난소와 난관이 함께 염전에 관여하므로, ‘난소 염전’보다는 ‘자궁부속기 염전’이라는 용어가 선호된 다. 염전은 혈관과 인대 구조를 따라 비틀리며, 처음에는 정맥과 림프 정체, 이후에는 동맥 혈류 차단으로 이어진다. 드물게는 난관만 단독으로 염전되거나 부난관 낭종(paratubal cyst)이 꼬이는 경우도 있다. 자궁부속기 염전이 흔하지는 않지만 진단이 어려워 난소 경색 과 불임으로 이어질 수 있어 조기 진단이 중요하다. 대부분의 환자는 급성 통증과 구토, 수 술이 필요한 복부 증상으로 내원하지만 모호한 증상을 보이는 경우도 있다. 임상적으로 염전 이 의심되면 먼저 초음파를 시행하고 증상이 모호하면 CT 또는 MRI까지 시행하게 된다. 영 상 검사는 급성 복통 환자의 감별에 중요한 역할을 하므로 자궁부속기 염전의 병태생리를 이 해하고 그에 따른 특징적인 영상소견을 인지하는 것이 적절한 치료로 이어질 수 있다. 이 원 고에서는 자궁부속기 염전의 병태생리와 영상소견 그리고 대표적 증례들을 중심으로 살펴보 고자 한다. 자궁부속기의 정상 해부학과 자궁부속기 염전의 병태생리   가임기 여성의 정상 난소는 자궁과 골반 측벽 사이의 인대 구조에 의해 고정된다. 난소 인 대는 난소를 자궁에 연결하고, 광인대(broad ligament)는 난소를 감싸며 자궁을 골반 측 벽에 고정시키며, 난소동맥과 정맥을 포함하는 난소 지지 인대(suspensory ligament of the ovary 또는 infundibulopelvic ligament)를 둘러싼다. 난관은 광인대 위를 가로지 르며 자궁 저부의 외측벽에 난소를 부착시킨다. 난소와 난관은 난소동맥과 자궁동맥의 이중 혈류 공급을 받는다.  자궁부속기 염전은 난소가 혈관줄기와 함께 지지 인대를 따라 꼬이면서 발생한다. 초기에 는 정맥과 림프 배출이 차단되어 난소 부종과 종대(enlargement)가 생기고, 시간이 지나 면 동맥 혈류도 차단되어 허혈과 출혈성 경색이 발생한다(그림 1). 대부분의 경우 양성 난소 종괴가 염전의 선행 요인으로 작용하며, 이는 생리적 낭종, 기형종, 섬유종, 낭선종, 자궁내 막종 또는 드물게 악성 종양일 수 있다. 소아, 임신 초기 여성, 시험관 시술을 위한 배란 유 도 환자에서 발생 위험이 증가하며, 이 경우 난소 종양이 없어도 염전이 생길 수 있다(그림 2). 우측 난소가 좌측보다 더 자주 염전된다는 보고가 많다. 염전의 전형적인 증상은 하복부 통증, 측복부 또는 서혜부 방사통, 압통 그리고 골반 내 종괴 촉지이다. 일부 환자는 통증이 간헐적으로 나타났다 사라지는 것이 반복되는데, 이는 염전과 자연적 복원이 반복되는 현상 으로 추정된다. 그러나 실제 임상에서는 비전형적인 증상이 대부분이며, 메스꺼움, 구토, 미열, 백혈구 증가 등이 동반될 수 있다. 충수염, 게실염, 요로결석, 골반염, 황체낭종, 자 궁내막증 등이 감별 진단에 포함되며, 확진을 위해서는 복강경이 필요하다.  자궁부속기 염전의 영상소견   초음파검사는 자궁부속기 염전을 평가하는 일차적인 영상 검사법이다. 초음파에서 흔히 보이는 소견은 난소 종괴, 난소 비대, 난소 주변부로 밀린 난포(string of pearls sign: 진 주목걸이 징후), 낭종벽 비후, 염전경(twisted pedicle: 꼬인 혈관줄기) 등이다(그림 3-5). 가장 중요한 소견은 염전경을 확인하는 것인데, 꼬인 난소 지지 인대, 난소인대와 그 안에 포함된 혈관들이 난소에 인접하여 다양한 모양의 복합에코종괴로 보이게 된다(그림 3, 4). 도플러초음파에서 꼬인 혈관이 소용돌이 징후(whirlpool sign)를 보이면 난소 염전을 강하게 시사하는데, 이 소견은 자궁부속기 염전 환자의 13-88%에서 보인다고 보고되어 있 어 진단에 매우 유용한 특징적 소견으로 알려져 있다.   CT와 MRI에서도 초음파 소견과 마찬가지로 난소 비대, 종괴 동반 여부, 염전경 등이 보 이며, CT와 MRI는 출혈, 비정상적인 조영증강, 자궁 편위 등의 소견을 더 잘 보여준다. 난 소 비대는 가장 흔한 소견으로, 난소 주변부로 난포가 밀려서 배열된 형태가 조금 더 특이적 이다(그림 5). 염전경은 진단에 가장 특이적인 소견이지만, CT나 MRI에서 염전이 있는 환 자의 1/3 이하에서 보인다고 보고되었다. 다평면 재구성(multiplanar reconstruction) 을 하면 축상면보다 관상면 또는 시상면에서 염전경이 더 잘 보일 수 있다(그림 6). 난소에 동반된 종괴가 있고 통증이 있다면 염전을 의심할 수 있지만, 종괴가 있다고 모두 염전은 아 니므로 확진을 하려면 염전을 시사하는 추가 영상 소견이 필요하다. CT나 MRI는 조영제를 이용하여 비정상적인 난소 조영증강을 평가하고, 기저 종괴의 확인이나 혈관 꼬임의 소용돌 이 모양을 찾는데 도움이 된다(그림 5-9). 혈종은 난소 내부, 난관 또는 복강 내에 보일 수 있고, 출혈 정도는 염전의 지속 시간과 정도에 따라 달라진다. CT에서 60 HU 이상의 고밀 도 출혈이 있으면 다른 조직과 구분이 가능하며, MRI에서는 T1 강조영상에서 고신호로 보 인다(그림 8). 비정상적인 난소 조영증강은 허혈이나 괴사를 반영하는데, 조영증강이 전혀 없거나 불균일한 경우가 많다(그림 5, 7-9). 그러나 조기 염전이거나 간헐적일 경우 혈류가 남아 조영증강이 보일 수 있어, 조영증강 유무만으로 염전을 배제할 수는 없다. 염전된 난소 는 종종 벽이 두껍거나 내부가 불균질한 양상을 보인다(그림 7, 8). 영상에서 염전이 의심되 는 경우 빠른 수술시행에 대한 판단이 필요하다.  자궁부속기 염전의 치료법  난소 염전은 수술이 필요한 질환으로, 복강경을 이용하여 난소 및 자궁부속기의 생존 가능 성을 평가한 후 수술 방침을 결정하게 된다. 과거에는 난소 생존 예측이 어렵고, 재염전의 가능성 때문에 염전을 풀어보지 않고 난관난소절제술(salpingo-oophorectomy)을 시행 하였지만, 최근에는 일단 염전을 풀어서 난소 기능을 살리려는 시도가 우선적으로 시행된다. 가임기 여성에서 양성 병변이 확인되면, 낭종절제술이나 병변 절제술을 시행한다. 악성이 의 심되거나 괴사가 명확한 경우 난관난소절제술을 시행한다. 폐경 여성의 경우 재발 및 악성 위험이 높기 때문에 일반적으로 난관난소절제술이 권장된다.  맺음말   난소 염전은 영상 검사가 진단에 중요한 역할을 하지만, 영상 소견으로 확실하게 진단하거 나 완전히 배제하기가 쉽지는 않다. 난소 염전의 전형적인 소견은 커지고 비정상적으로 위치한 난소 또는 난소 종괴가 위쪽과 중앙선 쪽으로 이동하며, 자궁이 염전 쪽으로 당겨지는 것 이다. 난소 중심부 부종과 가장자리로 밀려난 난포들이 진주목걸이 모양을 형성하는 모습을 보일 수 있다. CT, MRI에서는 다평면 재구성 기법을 이용하여 염전경을 찾으면 진단을 확 실하게 하는 데 매우 유용하다. CT, MRI는 출혈, 비정상적인 조영증강, 자궁 편위 등의 소 견을 잘 보여준다. 영상에서 꼬인 혈관이나 난소의 비정상 조영 소견은 비교적 특이적인 소 견이지만, 민감도는 낮아 이러한 소견이 없다고 해서 염전을 배제할 수는 없다. 반대로, 난 소 비대나 종괴는 민감도는 높지만 특이도가 낮아 단독으로는 진단 근거가 되지 않는다. 또 한 임상적으로 난소 염전에 대한 의심이 높은 상황에서는, 영상에서 의심스러운 소견이 보이 지 않더라도 다른 원인이 명확히 확인되지 않는 이상 염전을 배제할 수 없다. 따라서 영상의 학과 의사는 염전을 의심할 만한 여러 소견을 찾으면 적극적으로 의심해야 하며, 환자의 적 절한 치료를 위해 숙련된 산부인과 전문의와 긴밀히 협력해야 한다는 점도 꼭 기억해야 한다.

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