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혈류전환장치를 이용한 급성 뇌동맥류 파열의 색전치료: 유용성 및 …

혈류전환장치를 이용한 급성 뇌동맥류 파열의 색전치료: 유용성 및 …

충북의대 충북대병원 영상의학과 이경식 교수

지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)은 주로 뇌동맥류의 파열로 인해 발생하며, 빠른 치료가 이루어지지 않으면 생명에 치명적일 수 있는 응급 질환이다. 현재 코일색전술과 클립 수술이 파열된 뇌동맥류의 치료에 널리 사용되고 있으며, 그 효과가 입증된 상태이다. 코일색전술은 파열된 동맥류 내에 코일을 삽입하여 동맥류로의 혈류를 차단함으로써 추가적인 출혈을 방지하는 방법이며, 동맥류의 경부(neck)가 넓거나 복잡한 형태를 가진 경우에는 클립 수술 및 스텐트 보조 코일색전술이 시행되기도 한다. 그러나 최근 혈류전환장치(flow-diverter)가 개발되면서, 기존 기술로 접근하기 어려운 수포성 동맥류(blood blister-like aneurysm), 방추형 동맥류 및 넓은 경부를 가진 대형 동맥류 등의 치료에서 이 장치의 사용 가능성이 부각되고 있다.현재 국내에서는 혈류전환장치가 비파열성 동맥류 치료에만 사용 승인을 받았지만(표 1), 외국에서는 뇌동맥류 파열과 같은 응급 상황에서도 사용 가능성을 점점 더 인정받고 있다. 이 글에서는 응급 상황에서 혈류전환장치 사용의 역할, 제한점 및 최근 가이드라인의 변화에 대해 기술하고자 한다. div {font-size:11pt;} h4 {font-size:14pt;} strong {display:block; margin:10px 0 10px 0; font-size:12pt; font-weight: bold; color:#330e0e;} .mb0 {margin-bottom:0px !important;} .mt10 {margin-top:10px !important;} .mt5 {margin-top:5px !important;} .blue {color: rgb(0, 117, 200);} .green {color: rgb(24, 143, 9);} .orange {color: rgb(255, 102, 0);} .pink {color: rgb(235, 8, 92);} .sub {font-size:8pt;} sup {font-size:5pt;} .imgzone {margin:10px 0 20px 0; font-size:9pt;} .imgzone p {font-weight: bold;} .imgzone p.sub {font-weight: normal; line-height:1.7em;} 표 1. 혈류전환장치를 이용한 뇌동맥류 색전술용 색전기구 국내 급여기준 혈류전환장치의 응급 시술에서의 역할 혈류전환장치는 동맥류 경부에서 혈류를 우회시키기 위해 설계된 메쉬 구조의 장치로, 동맥류 내부로의 혈류를 감소시키고 정상 혈관으로 혈류를 전환하여 동맥류가 자연스럽게 퇴화되도록 유도하는 치료도구이다. 이 장치는 넓은 경부나 복잡한 형태의 대형 동맥류 치료에 특히 유용한 특징이 있다(그림 1). 기존 코일색전술은 동맥류 내부에 코일을 삽입해 혈류를 차단하는 방식이지만, 경부가 넓은 경우에는 코일을 안정적으로 삽입하기 어려워 스텐트를 보조적으로 사용해야 하는 경우가 있다. 시술 이후 항혈소판제를 사용할 필요가 없는 단순 코일색전술과 달리 스텐트 보조 코일색전술과 혈류전환장치 시술 이후에는 이중 항혈소판요법이 필요하다는 차이점이 있다.   그림 1. 비파열성 방추형 동맥류가 있어 혈류전환장치를 시행 받은 43세 남성 환자 A. 척추동맥 원위부에 방추형 동맥류(화살촉)를 중심으로 기저동맥-척추동맥 원위부에 혈류전환장치(화살표)가 설치되어 있다. B. 시술 6개월 이후 시행한 혈관조영술에서 동맥류는 모두 치료되었다.스텐트 보조 코일색전술과 혈류전환장치는 단순 코일색전술이나 클립 수술에 비해 더 높은 합병증 위험과 재출혈 위험이 보고되었지만, 다른 동맥류 치료 옵션이 불가능한 경우에는 동맥류 폐쇄나 재출혈 감소에 효과적일 수 있다. 수포성 동맥류가 대표적인 예인데, 이는 동맥벽 결손에 의해 발생하는 일종의 가성동맥류로, 파열 위험이 높고 이로 인한 사망 및 장애의 위험이 매우 높은 것으로 잘 알려져 있다. 수포성 동맥류는 일반적으로 낭성 부분이 매우 작거나 존재하지 않는 경우도 있으며, 가성동맥류이기 때문에 동맥류벽이 얇고 취약한 형태를 갖는 것이 특징이다(그림 2).   그림 2.  급성 지주막하 출혈 및 수포성 동맥류가 있는 64세 여성 환자 A. CT에서 뇌 기저부 수조에 급성 지주막하 출혈이 있다.B. 혈관조영술에서 좌측 내경동맥의 안와분절에 매우 불규칙적인 모양을 갖는 수포성 동맥류(화살표)가 있다.C. 3D 재구성 영상에서 동맥류의 낭성부분(화살표)은 크기가 매우 작아 코일색전술을 시행하기어려운 형태를 보인다. 낭성 구성 요소가 크게 발생한 경우에는 코일을 이용한 색전술이 가능하지만, 매우 작거나 존재하지 않는 경우에는 치료가 어렵다. 클립 수술조차도 수포성 동맥류의 물리적 특성으로 인해 클립을 잡는 것이 매우 어려워, 클립 수술보다는 수술적 포장술(surgical wrapping)만을 시행하거나 경동맥-두개내 우회술과 같은 방법이 이용되기도 한다. 따라서 수술보다는 혈관내 치료가 주로 시행되지만 수포성 동맥류의 특징인 낮고 작은 낭성 부분 및 넓은 경부로 인해 미세도관을 배치하고 코일을 삽입하는 것이 매우 어려우며, 시술 중 파열될 위험이 높고, 잘못하면 코일이 이탈하여 의도하지 않게 원위부 정상혈관을 막을 위험도 있다. 따라서 수포성 동맥류를 단순 코일색전술로 치료하는 경우는 드물며, 대부분 스텐트를 보조적으로 사용하여 색전술을 시행하게 된다. Peitz 등은 기존 치료법인 코일색전술의 수포성 동맥류 완전 폐쇄율을 60.4% 정도로 보고하였으며, 90.7%의 환자에서 스텐트 보조 코일색전술로 치료받았다고 하였다. 그러나 수포성 동맥류의 크기가 너무 작거나 형태가 복잡한 경우에는 스텐트 보조 코일색전술을 시도조차 하지 못하는 경우도 있으며, 앞서 기술한 대로 스텐트 보조 색전술은 혈류전환장치와 마찬가지로 시술 이후 항혈소판제를 사용해야 한다. 이로 인해 수포성 동맥류 치료에 혈류전환장치를 사용하는 것이 지속적으로 시도되어 왔다. 혈류전환장치로 수포성 동맥류 치료에 대한 Zhu 등의 메타분석에 따르면, 완전 폐쇄율은 72%, 재발은 13%, 재출혈은 3% 발생하였다. 시술 관련 합병증 발생률과 사망률은 각각 26% 및 3%였으며, 장기적으로 좋은 임상결과의 비율은 83%이었다.  응급 시술에서 혈류전환장치 사용의 제한점 응급 상황에서 혈류전환장치는 넓은 경부나 복잡한 해부학적 구조를 가진 동맥류 및 수포성 동맥류에도 적용이 가능하여, 기존의 코일색전술로 치료가 어려운 환자들에게 효과적인 대안이 된다. 또한 혈류전환장치는 혈관벽을 강화하고 장기적으로 재발률을 감소시킬 수 있다는 장점이 있다.그러나 파열된 뇌동맥류에 대한 혈류전환장치의 치료는 몇 가지 요인으로 인해 어려움이 따른다. 첫째, 혈류전환장치 삽입 시 스텐트 및 원위부에서 발생할 수 있는 혈전색전증을 예방하기 위해 항혈소판제 투여가 필요하다. 현재 사용되는 모든 혈류전환장치는 이중 항혈소판요법을 필요로 하며, 이는 지주막하 출혈의 급성기에 출혈을 악화시키거나 동맥류 폐쇄를 지연시킬 위험을 초래할 수 있다. 따라서 시술 후 추가로 두개내 혈종 치료나 뇌실 배액관 삽입이 필요한 경우 항혈소판제를 중단하거나 역전해야 할 필요가 있는데, 이로 인해 혈전색전증 합병증의 위험이 증가할 수 있다. 둘째, 혈류전환장치는 코일색전술과 달리 동맥류내에 코일 등의 색전물질의 삽입 없이 촘촘한 스텐트가 동맥류로의 혈류만을 차단하는 방식으로 작동하므로 즉각적인 동맥류 폐쇄가 이루어지지 않아 재파열 위험이 있을 수 있다. 혈류전환장치 삽입 후 즉각적으로 혈류가 차단되는 경우도 있지만, 파열된 동맥류로의 혈류가 남아 재출혈 가능성이 존재한다. 2017년과 2018년의 초기 메타분석에 따르면, 파열된 동맥류에 대한 혈류전환장치 치료에서 약 14.5-32%만이 즉각적으로 폐쇄되었으며, 재파열률은 약 5%로 보고되었다. 특히 2 cm 이상의 대형 동맥류에서는 재출혈률이 57%로 높았지만, 2 cm 미만의 동맥류에서는 재파열률이 2%로 낮았다. 재파열은 주로 시술 후 첫 24-72시간 내에 발생하였으며, 치료 후 1주 이후에는 재출혈이 보고되지 않았다. 그러나 Brinck 등이 2022년에 발표한 OUTFLOW (OUTcome in FLOWdiverter treatment after SAH) 연구에서는 재출혈률이 3%로 나타나, ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) 연구에서 Molyneux 등이 보고한 단독 코일색전술 치료 시 재출혈률인 2.7%와 유사한 결과를 보였다. 다만 이 연구에서도 대형 동맥류는 재출혈 및 예후에 좋지 않은 영향을 미쳤으며, 따라서 크기가 큰 동맥류의 경우 단독 혈류전환장치 치료보다는 코일색전술을 병행하는 것이 바람직할 것으로 보인다.  최근 가이드라인 변화 및 치료 전략 미국심장협회(American Heart Association, AHA) 및 미국뇌졸중협회(American Stroke Association, ASA)에서는 상기 연구결과들을 토대로 2023년에 새로운 가이드라인을 발표하였다(2023 Guideline for the Management of Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage). 이 가이드라인에서 혈류전환장치는 이중 항혈소판요법이 필요하므로 급성 출혈 상황에서 재출혈 위험을 증가시킬 수 있어 파열된 동맥류에 대한 1차 치료로 권장되지는 않는다. 다만, 넓은 경부를 갖는 동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈 환자에서 클립 수술이나 단순 코일색전술이 불가능한 경우나 파열된 방추형/수포성 동맥류로 인한 지주막하 출혈 환자의 경우에는 혈류전환장치의 사용이 합리적인 선택이라고 권고하고 있다(권고 등급 2a/중간 강도의 권고, 이점이 위험을 초과하며, 관찰 연구 및 메타분석을 기반으로 한 권고등급 C 제한 데이터 수준) (표 2). 다만 단순 코일색전술이나 클립 수술이 가능한 낭성 동맥류의 파열에서 혈류전환장치의 사용은 합병증 발생 가능성이 높아 시행하지 말 것을 권고하고 있다(권고등급 3/해로움, 권고등급 B 비무작위 증거 수준). 표 2.  2023년에 발표된 AHA/ASA가이드라인에서 파열된 뇌동맥류 치료로 혈류전환장치 사용에 관한 권고사항 Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. ⓒ by American Heart Association 또한, 혈류전환장치의 장기적인 동맥류 폐쇄 및 재출혈 위험 감소에 대한 효과는 인정하나 급성기에서의 안전성 및 효능을 평가하기 위해 더 많은 연구가 필요하다고 강조하고 있다. 특히 혈류전환장치의 사용에 따라 이중 항혈소판요법을 시행해야 하는 것은 여전히 합병증의 가능성을 높일 수 있으므로, 이에 대한 위험성을 신중히 평가하고 시술을 시행해야 할 것으로 생각된다. 이러한 위험성에 대처하기 위해 여러 치료 전략을 사용할 수 있는데, 첫째, “플러그 앤 파이프(plug and pipe)” 단계적 치료법으로, 급성기에는 파열된 동맥류의 천장 (dome)만을 코일색전술로 보호한 후, 지주막하 출혈이 회복된 이후에 추가적으로 혈류전환장치를 삽입하는 방법이다. 둘째, 혈류전환장치 치료 이전에 미리 뇌실 배액술이나 요추천자 배액술을 포함한 외과적 치료를 선제적으로 시행하여 항혈소판제 투여에 따른 합병증을 줄이는 방법이다. 셋째, 크기가 큰 동맥류의 경우 혈류전환장치 단독치료보다는 코일색전술을 동시에 시행하는 것이다. 맺음말 혈류전환장치는 기존의 단순 코일색전술로 치료하기 어려운 수포성 동맥류, 방추형 동맥류 또는 넓은 경부를 가진 동맥류와 같은 복잡한 형태의 동맥류가 파열되었을 때 효과적으로 사용될 수 있어, 코일색전술의 한계를 보완할 수 있을 것으로 기대된다. 그러나 치료 이후 이중 항혈소판요법이 필요하다는 점은 여전히 여러 합병증을 유발할 수 있으므로, 동맥류의 형태와 환자의 상태 등 다양한 요소를 신중히 고려한 결정이 필요하다. 앞으로 추가적인 임상 연구가 요구되며, 국내에서도 응급 동맥류 파열 치료에 혈류전환장치의 보험 적용이 확대되어 적절히 활용될 수 있기를 기대한다.

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유방영상에서 접할 수 있는 액와부 병변

유방영상에서 접할 수 있는 액와부 병변

연세의대 세브란스병원 영상의학과 김민정 교수

서론유방 영상에서 액와부는 유방암의 진단과 병기 판정에 있어 필수적인 영역이다. 그 외에도 유방검사 시 다양한 양성 및 악성 병변들이 액와부에서 관찰될 수 있어, 유방 영상에서 액와부 병변을 정확하게 평가하는 것은 환자의 진단과 치료 계획 수립에 중요한 역할을 한다. 이 글에서는 유방촬영 및 유방초음파 검사에서 접할 수 있는 대표적인 액와부 병변들을 고찰하고자 한다.I. 해부학 및 검사 방법액와부는 상지와 흉곽 사이에 위치하며 해부학적으로 중요한 구조물이 밀집되어 있는 피라미드 형태의 부위이다. 앞쪽으로는 대흉근, 뒤쪽에는 견갑골, 광배근 그리고 대원근이 있으며, 내측으로는 흉벽, 외측으로는 상관골 근위부가 각각의 피라미드 벽을 형성한다. 따라서, 상기 근육들과 내부의 혈관, 신경, 림프절, 지방 그리고 덮어주는 피부와 관련한 병변들이 발생할 수 있다.유방촬영에서는 내외사촬영면에서 하부 액와부가 포함되고, 양팔을 머리 위로 올린 상태에서 누워서 시행하는 유방초음파에서는 전체 액와부를 평가할 수 있다. 특히 검사하고자 하는 액와부의 어깨 밑에 쿠션을 대어 비스듬히 누운 자세에서 검사가 용이하다. 액와부 림프절은 일반적으로 외측흉부동맥(lateral thoracic artery)과 흉배동맥(thoracodorsal artery)을 따라 분포하고 지방에 둘러싸여 관찰된다. 따라서 액와 혈관을 확인하고 이를 따라 스캔하는 것이 필요하다. 림프절의 레벨은 소흉근을 기준으로 외측, 소흉근 후면(흉근 간 림프절 포함) 그리고 내측의 세 레벨(1-3)로 구분한다[1]. 무증상 검사 시 주로 1 레벨을 평가하고 유소견이 있을 경우 2, 3 레벨을 평가한다(그림 1). 그림 1. 액와림프절의 해부학적 분류A. 초음파 파노라믹 영상촬영에서 좌측 액와림프절의 레벨은 소흉근을 기준으로 외측, 소흉근후면(흉근 간 림프절 포함) 그리고 내측의 세 레벨(1-3)로 구분한다.B.  초음파영상에서 대흉근과 소흉근 사이에 원형 등에코 구조(화살표)가 관찰되며 로터 림프절(Rotter’s node)이라 불린다.대흉근=pectoralis major muscle, PM; 소흉근=pectoralis minor muscle, PmII. 림프절 병변액와부 종괴의 가장 흔한 원인이다. 반응성 림프절 비대는 급성 또는 만성 염증성 질환, 결합조직질환(전신성 홍반 루푸스 또는 류마티스 관절염), 결핵 등이 원인일 수 있으며, 양측 대칭성으로 발현될 수 있는 것에 반해 전이림프절은 대체로 편측성이다. 최근 COVID-19나 다른 백신 접종 후 접종 부위(주로 팔) 주변의 면역 반응으로 편측성 반응성 림프절염이보고되었으며[2], 특히 암환자의 진단 및 추적검사 시 전이림프절과 혼동되는 소견이다. 액와림프절 전이가 일차성 유방암보다 먼저 발견되는 경우가 전체 유방암 환자의 약 1%를 차지하므로 감별에 주의를 요하며 불필요한 추가검사를 줄이기 위해 임상적 정보가 매우 중요하다(그림 2) [3]. 류마티스 관절염 등 자가면역성 질환의 경우 질환의 활동도와 림프절 비대는 상관관계를 가지고 치료에 반응하며 가역적이다.그림 2.  36세 여성 환자로 종격동 종괴를 주소로 추가 검사를 위해 시행한 FDG PET-CT scan (A)에서 좌측 액와부림프절 비대와 FDG 섭취(화살표) 소견이 관찰된다. 환자는 1개월 전 좌측 팔에 백신(mRNA-1273, Moderna) 접종을 시행하였다. 액와초음파검사(B)에서 좌측 림프절 비대(화살표)가 관찰되었으며 세포검사 결과는 음성이었다. 12개월 후 추적검사에서 좌측 액와림프절 비대는 호전되었다.전이림프절은 반대측 액와부와 비교해 비대칭적으로 원형 또는 불규칙한 형태와 3 mm 이상의 편심성/국소성 피질 비후, 지방문 소실 등을 보이고(표 1) (그림 3) [4], 피질은 유방촬영에서는 고음영, 초음파검사에서는 저에코로 보인다. 도플러는 림프절 주변으로 비문(nonhilar) 혈류 증가 및 피막을 관통하는 혈류가 특징적이고, 림프절의 크기는 매우 다양하여 전이/비전이 감별에 별로 도움이 되지 않는다[1]. 석회화가 림프절 내에 관찰되면 석회화가 크고 거친 경우에는 감염성, 염증성 림프절인 경우가 많고, 작고 다형성인 경우에는 전이성 림프절일 가능성이 높다. 특히 난소암, 유방암의 전이림프절, 실리콘 육아종 등에서 관찰된다. 전이림프절을 판정하는데 있어 유방촬영은 검사 특성상 액와부 전체를 포함하지 못하며, 영상 범위 내에는 하위 액와부의 일부만 포함되는 제한점이 있어 위음성의 가능성이 있다. 가장 정확도가 높은 영상기법은 초음파검사이나 검사자 간 변이성이 높으며 전향적으로 영상으로 남겨진 것으로만 진단이 가능하다는 단점으로 인해, 액와부 전체를 확인할 수 있는 유방 MRI를 추가하였을 때 일부 전이림프절을 추가로 찾을 수 있다. 표 1. 전이성 및 정상 림프절 초음파 소견의 감별LN=lymph node 그림 3. 액와림프절 초음파 소견에 대한 형태적 분류와 예시 A, B. Type I 형태: 정상 림프절. 고에코문이 관찰되고 피질은 거의 보이지 않는다. C, D. Type II 형태: 정상 림프절. 고에코문이 관찰되고 얇은 두께(≤3 mm)의 저에코 피질이 보인다. E, F. Type III 형태: 비정상 림프절. 고에코문이 관찰되고 두터운 두께(＞3 mm)의 저에코 피질이 보인다. G, H. Type IV 형태: 비정상 림프절. 고에코문이 관찰되나 밀려 있고 전반적으로 소엽형 저에 코 피질이 보인다.  I, J. Type V 형태: 비정상 림프절. 고에코문이 관찰되고 저에코 피질이 국소적 소엽을 이룬다.  K, L. Type VI 형태: 비정상 림프절. 고에코문이 소실되어 저에코로 대체된다.   유방암 등 원발성 암종이 있는 경우에는 전이의 원인을 알기 쉬우나 선별유방촬영의 0.3%에서 전이성 액와림프절이 우연히 발견되어 원발성 암종을 진단하게 되는 단서가 될 수 있으며 가장 흔한 원발 부위는 유방이다. 액와부에서 전이림프절이 발견되었으나 유방 내 원인이 명확하지 않은 경우 유방에 대한 치료 방침으로 과거에는 유방절제술, 상외측 일부에 대한 부분유방절제 또는 방사선치료 등 다양한 치료방법들을 사용하였지만 정해진 바가 없었다. 때로는 불필요한 유방절제술을 시행하거나 액와부 림프절에 대한 수술적 치료 수년 후 유방 내 암종이 발견되는 경우도 있었다. 그러나, 최근 유방 MRI의 적용으로 과거에는 원인 불명의 액와부 전이림프절로 끝날 수 있었던 아주 작은 크기의 원발성 유방암을 진단하는데 큰 공헌을 하였다. 따라서, 유방촬영과 유방초음파검사에서 액와부전이를 설명할 수 있는 유방병변이 발견되지 않은 경우, 수술 전 유방 MRI를 시행하여 확인하여야 하며 이전 검사에서 발견되지 않았던 작은 크기의 병변이 발견되기도 한다(그림 4).  그림 4. 54세 여성에서 좌측 액와부에 촉지성 종괴로 인해 외부 병원에서 절제술 후 전이림프절로 진단A. 수술 전 외부 유방초음파영상에서 약 20 mm 크기의 고에코문이 소실된 림프절(캘리퍼)이 관  찰되어 수술로 전이림프절로 진단되었다.B. 액와부에 대한 절제생검 후 내원하여 시행한 유방촬영 내외사면에서 수술 부위에 대한피부 마킹 부위에 혈종으로 생각되는 수술 후 변화가 관찰되었고, 유방에서는 치밀유방 외에이상소견이 없었다.C. 유방초음파영상에서 좌측 2시 방향에 3 mm 양성추정 결절(화살표)이 관찰된다.D. 유방 MRI의 최대강도투사(maximum intensity projections, MIP) 영상에서 좌측 유방내측에 초기 강하게 조영증강되는 결절(화살표)이 관찰되며 초음파영상에서 관찰되었던 2시방향의 결절은 관찰되지 않는다(원형). 좌측 액와 부위에 수술 후 변화(화살촉)가 관찰된다.E. MRI 후 시행한 2차 유방초음파영상에서 좌측 10시 방향에 미세소엽형 경계를 보이는 등에  코결절(화살표)이 관찰되며 핵생검으로 침습성유방암으로 진단되었다.F. 같은 시기에 시행한 FDG-PET 스캔 영상에서 좌측 유방에 원발성 암종으로 추정되는 상내측 위치에 FDG 섭취를 보이는 국소병변이 관찰되지 않는다. 림프절 전이여부를 확인하기 위한 중재적 시술로는 세침흡인생검도 충분히 정확한 진단 검사이다[5]. 그러나 세부 아형을 확인할 수 있는 원발성 암종이 확인되지 않은 경우나 재발의 경우 면역화학염색 등으로 추가 확인이 필요할 수 있어, 이런 경우 총생검이 선호된다. 중재적 시술로 얻어지는 조직/세포는 가장 의심스러운 소견을 보이는 림프절을 선정해 피질을 겨냥하며 특히 국소적 소엽형 비대 등 가장 의심스러운 소견을 보이는 부위에서 검체가 얻는 것이 검사의 위음성을 줄이는 방법이다. 단, 액와림프절 전이 여부의 기준 및 적절한 관리 방법은 검사받는 환자의 질병여부에 따라 조절되어야 한다. 유방암 등 원발성 암종을 가진 환자에서 수술 전 병기판정 또는 재발여부를 확인하는 추적검사에서는 민감도를 높은 기준으로 예민하게 판정할 필요가 있다. 그러나 무증상 선별유방초음파에서 우연히 발견된 애매한 정도의 림프절 비대는 즉각적인 중재적 시술보다는 환자의 임상적 정보를 면밀히 확인하여 추적검사 후 결정하는 것이 불필요한 중재적 시술을 줄일 수 있는 방법이고, 유방촬영에서 이상소견을 동반하지 않으면서 선별유방초음파에서만 확인되는 림프절 비대인 경우 유의미한 질병이 진단되는 유병률은 액와초음파 1,000건당 0.3으로 매우 낮다[6]. 그 외 림프종(그림 5), 결핵성 림프염(그림 6), 캐슬만병 등 림프절을 침범한 다양한 질환으로 인한 림프절의 감별은 임상정보를 참고하여 추적검사 및 적절한 중재적 시술에 의해 진단될 수 있다[7].  그림 5. 43세 여성에서 액와 소포림프종 A. 선별유방촬영 내외사면에서 우측 액와림프절 비대(화살촉) 및 좌측 상측 결절(화살표)이 관찰된다.B, C. 유방초음파영상에서 우측 액와부에 균등한 피질두께의 림프절이 관찰되어 반응성 림프절  로 판단하였다(B). 좌측 상외측에 유방결절과 상관성을 갖는 소엽형 저에코성 결절과 결  절 내부로 유입되는 혈관(화살표, C)이 관찰되어 유방 내 림프절 등 양성 추정 병변으로   단기추적을 권고하였다. D.  8개월 추적초음파영상에서 우측 액와림프절의 크기(화살표)가 증가되었고, 내부 에코는 현저한 저에코 소견을 보인다. 핵생검을 시행하여 소포림프종이 진단되었다.   그림 6. 49세 여성의 선별유방초음파에서 발견된 액와림프절 비대 유방초음파영상에서 우측 액와부에 약 1.5 cm 크기 불규칙한 모양의 경계가 좋지 않은 림프절비대(*)가 관찰되고, 림프절 주변으로 고에코 연부조직(화살표)은 주변으로의 부종 및 염증을 시사한다.유방암에서 액와림프절 전이의 진단적 의미는 유방암 병기를 결정하고, 국소 침범 정도와 전신으로의 확산 가능성을 가늠하게 하여 수술 및 추가 화학요법, 방사선 치료 방침 등을 결정하는데 매우 중요하다. 감시림프절 생검이 액와림프절 진단에 가장 기본이 되고 신뢰할 수 있는 진단방법이지만, 이 또한 침습적인 수술 방법이다. 이에 반해 영상 검사와 세침흡인생검으로 확인하는 진단 방법은 환자에게 불필요한 수술을 피하게 하여, 이에 따른 합병증을 최소화하고 삶의 질을 향상시키며 개인 맞춤 정밀의학에 이바지한다.  III. 비림프절 병변1. 부유방(Accessory Breast)부유방 조직은 태아 발달 중 유선 조직이 정상적으로 퇴화하지 않고 남아있는 선천적인 이상으로, 태아 시기에 유선 능선(milk line)이라는 구조가 발생하여 액와부에서 서혜부까지 이어지며, 이 경로를 따라 유선 조직이 일부 남아 발생한다. 주로 액와부에서 나타나고, 여성의 2-6%에서 발견된다. 인지하게 되는 시점은 청소년기, 특히 임신과 수유 기간 중 유방 조직과 함께 커지고, 수유를 중단한 이후에도 만져지는 덩어리를 주소로 내원하는 경우가 많다. 부유방의 양이 적은 경우에는 증상이 없고 생리 직전에 압통을 동반한 촉지성 종괴로 발현될 수 있다. 영상 검사를 통해 유방조직과 동일한 소견을 액와부에서 확인할 수 있다(그림7, 8). 액와부에 악성 병변이 진단되는 경우 전이림프절과 액와부 부유방에서 생기는 유방암(그림 9)을 감별해야 하는데, 부유방에서 발생한 유방암은 종괴의 크기로 병기가 결정되고 치료 방침이 결정되지만, 전이림프절의 경우 진행성 유방암의 가능성을 고려하여 치료 방침을 결정하고 원발성 유방암을 찾는 추가 노력이 필요하기 때문이다. 감별에는 주변에서 함께 관찰되는 부유방의 존재 및 조직검사로 얻어진 검체에서 림프절 구조확인이 도움이 될 수 있다. 그러나, 림프절 전체가 전이조직으로 대체되는 경우에는 림프절 구조를 확인하기 어려운 경우도 있다. 부유방에서 발생하는 유방암의 위험도는 높지 않아 고위험 여성이 아닌 경우 예방적 부유방 절제술은 권하지 않는다. 또한 부유방에서 유방암뿐만 아니라 섬유선종 등 양성 병변도 생길 수 있다. 그림 7. 51세 여성의 선별유방촬영 및 초음파영상에서 우측 액와부 부유방 A. 유방촬영 내외사면에서 우측 액와부에 유방조직과 동일한 음영이면서 불규칙한 형태의 비종  괴소견(화살표)이 관찰된다.B. 액와초음파영상에서 피부와 가까운 피하지방에 유방조직의 고에코성 불균질 에코의 비종괴소견(화살표)이 관찰된다. 그림 8. 46세 여성에서 무증상 선별유방촬영A. 선별유방촬영에서 유방조직은 BI-RADS d 유방밀도를 보이고, 양측 액와부에 부유방 소견  (화살표)이 관찰되며 좌측은 결절양상이 관찰된다.B. 액와초음파영상에서 좌측 액와부에 불균질한 에코의 결절양 소견(화살표)이 피하지방 부위에관찰된다.C. 10년 후 정기 선별유방촬영에서 양측 액와부의 부유방(화살표)은 대부분 퇴화된 양상이다. 그림 9. 66세 여성에서 좌측 액와부의 만져지는 침습성유방암 A. 유방촬영 좌측 내외사면에서 액와부에 고음영 결절(화살촉)이 관찰되며 주변에 부유방인 유방 조직 음영들(화살표)이 관찰된다.B. 유방초음파영상에서 좌측 액와부에 피부와 가까운 피하부위에 불규칙한 형태의 침상형 저에코 종괴(*)가 관찰되며 주변으로 유방조직으로 보이는 고에코 소견(화살표)이 피부에 연접한 피하부위에서 관찰된다. 핵생검 및 수술을 통해 luminal B 아형의 침습성유방암(ER/PR/ HER2/Ki-67, 90/30/0/25)으로 진단되었다. 2. 피부 관련 병변액와를 덮고 있는 피부에서 발생하는 표피낭종(epidermal inclusion cyst, 그림 10) 또는 피지낭종(sebaceous cyst)을 볼 수 있으며, 초음파영상에서 양파껍질모양(onion ring appearance)의 경계가 뚜렷한 혼합형 종괴로 관찰된다. 그림 10. 43세 여성에서 우측 유방암 수술 후 추적 검사A. 유방초음파영상에서 좌측 액와 피하조직에 경계가 좋은 저에코성 종괴가 관찰되고, 내부에 코는 불균질한 양상이며 피부 방향으로 부리모양의 뻗침(화살표)이 관찰된다.B. 도플러초음파영상에서 무혈관성으로 확인되고, 핵생검을 통해 표피낭종으로 진단되었다. 3. 연부 조직 종괴액와부 연부 조직, 신경(그림 11), 지방, 혈관 등에서 기원한 종괴들을 관찰할 수 있으며, 타 부위에서 생기는 연부 조직 종괴와 유사한 소견이다.  그림 11. 63세 여성에서 우측 액와 신경집종A. 선별유방초음파영상에서 발견된 액와 종괴는 내부에 낭성 부분(화살표)을 포함한 저에코성의  경계가 좋은 결절로 관찰된다. 핵생검을 통해 신경집종으로 진단되었다.B. 같은 날 시행한 유방촬영 내외사면 영상에서 우측 액와부 종괴가 포함되지 않았다. 4. 유방암 수술 후 소견그 외 유방암 환자의 수술 후 액와에 만져지는 병변이 있어 내원하는 경우들이 있으며, 대부분 액와림프절곽청술 또는 감시림프절 생검 수술 후 상흔, 장액종 및 혈종, 지방괴사 등이 관찰될 수 있으나 초기 재발(그림 12)의 가능성을 배제하기 위해 수술 후 영상에 대한 많은 경험이 필요하다. 그림 12.  70세 여성에서 액와 부유방에 발생한 유방암 수술 4년 후 추적검사에서 발견된 재발암 유방초음파영상 액와부위 피부와 피하지방에 걸쳐 5 mm 결절이 관찰되고, 미세소엽형 경계(화살촉)를 보이며 에코성 테두리(echogenic halo)(화살표)를 동반한다. 핵생검을 통해 재발암으로 진단되었다(그림 9와 동일한 환자). 결론유방영상 검사에서는 다양한 형태의 병태생리가 액와부 병변으로 확인될 수 있고, 여러 액와부 병변들은 비특이적인 양상을 보이며 전이림프절은 크기보다는 형태와 피질 두께를 기준으로 진단한다. 다양한 양성 및 악성 병변에 대한 영상소견과 환자에 대한 임상적 정보 등으로 감별진단을 좁힐 수 있으며, 이를 바탕으로 필요한 경우 생검을 진행함으로써 정확한 진단 및 관리 계획을 수립할 수 있다. References1. Berg WA. Diagnostic Imaging: Breast. Third edition. Elsevier. 2019.2. Ha SM, Chu AJ, Lee J, et al. US Evaluation of Axillary Lymphadenopathy Following COVID-19 Vaccination: A Prospective Longitudinal Study. Radiology. 2022;305(1):46-53.3. Abe H, Naitoh H, Umeda T, et al. Occult Breast Cancer Presenting Axillary Nodal Metastasis: A Case Report. Jpn J Clin Oncol. 2000;30(4):185-187.4. Le-Petross HT, McCall LM, Hunt KK, et al. Axillary Ultrasound Identifies Residual Nodal Disease After Chemotherapy: Results From the American College of Surgeons Oncology Group Z1071 Trial (Alliance). AJR Am J Roentgenol. 2018;210(3):669-676.5. Park SH, Kim MJ, Park BW, Moon HJ, Kwak JY, Kim EK. Impact of Preoperative Ultrasonography and Fine-Needle Aspiration of Axillary Lymph Nodes on Surgical Management of Primary Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2011;18(3):738-744.6. Youn I, Yoon JH, Youk JH, et al. Necessity of Axillary Scanning after Negative Finding on Both Mammography and Subsequent Breast Ultrasound. Ultrasound Med Biol. 2018;44(1):71-77.7. Park YM, Park J-S, Yoon HK, Yang WT. Imaging-Pathologic Correlation of Diseases in the Axilla. AJR Am J Roentgenol. 2013;200(2):W130-W142. #bo_v_con div {font-size:11pt;} #bo_v_con h4 {margin-bottom:15px; font-size:14pt;} #bo_v_con .section {padding:20px 0 0; font-size:13pt; color:#a13b00; font-weight:800;} #bo_v_con strong {display:block; margin:10px 0 10px 0; font-size:12pt; font-weight: bold; color:#330e0e;} .mb0 {margin-bottom:0px !important;} .mt50 {margin-top:50px !important;} .mt10 {margin-top:10px !important;} .mt5 {margin-top:5px !important;} #bo_v_con h4.blue {color: rgb(0, 117, 200);} #bo_v_con h4.green {color: rgb(24, 143, 9);} #bo_v_con h4.orange {color: rgb(255, 102, 0);} #bo_v_con h4.pink {color: rgb(235, 8, 92);} #bo_v_con .sub {font-size:8pt;} #bo_v_con sup {font-size:5pt;} #bo_v_con .imgzone {margin:10px 0 20px 0; font-size:9pt;} #bo_v_con .imgzone p, #bo_v_con .reference p {font-weight: bold;} #bo_v_con .imgzone p.sub {font-weight: normal; line-height:1.7em;} #bo_v_con .reference {margin-top:50px;padding:20px 0; border-top: 1px solid #eee;} #bo_v_con .reference ul {margin-top:10px;} #bo_v_con .reference li {font-size:8pt; line-height:1.7em;}

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